政府卫生投资政策与民营医院投资

政府卫生投资政策与民营医院投资随着社会经济体制改革不断推进，以机构改革、人事体制改革为中心的医疗体制改革正在如火如荼地进行。政府希望通过大刀阔斧的改革完成以下两大目标：（1）城镇医疗机构结构性改革。通过改革逐步形成区域布局合理，以大型综合性医院、专科医院、社区医院.大类医疗机构为基本框架的医疗服务体系。这是需要尽快完成的城镇医疗机构框架结构改革的近期目标。（2）卫生投资体制改革。政府希望随着社会经济的发展进程，逐步形成国家公共财政、股份制经济、民间资本等多元化资本投向医疗机构的局面，并希望各种投资资本在法制的轨道内，在大类医疗机构中，采用灵活、有序的经营模式，以期共同为全社会提供不同层次、不同种类的健康服务产品，共同完善基本医疗服务与个性化特需卫生服务的医疗架构，最终共同完成保障国民身体健康，提高国民生命质量的重大而艰巨的任务。这是国家与各级政府实施医疗体制改革的最终理想目标。但是，卫生体制改革同所有事业单位体制改革一样，是国家改革最为艰巨的一场攻坚战，因它涉及的是最广大人民群众的最基本的人权，即生存权。众所周知，过去几十年的实践已经证明靠国家公共财政来完成全民基础医疗服务的巨大任务是难以实现的，靠国家公共财政投入去完全满足人民群众日益增长的，极富个性化的健康需求更是“天方夜谭”。相反，随着医学科学的飞速发展，人们健康需求水平日益提高，国家公共卫生投资政策要与此相适应，正需要从大包大揽投资、管理全社会医院的泥潭中解脱出来，收缩公共财政支持面，集中财力有效提升公共卫生突发事件应急处理整体水平，以逐步缓解日益不堪重负的政府公共卫生事业的财政负担。但实施这项改革必须有一个前提，即这种卫生体制改革政策决不能使广大人民群众健康水平倒退，而且，还应保证全社会医疗保健服务水平随社会经济发展水平不断提高，以最大限度地满足人民群众日益增长的健康需求。如何顺利地实现这一改革目标呢？各地越来越多的卫生政策改革实践与医疗体制改革实践清楚地表明：目前，我国卫生体制改革的关键任务是中央及各级政府必须尽快实施社会医疗投资体制改革和大力推进医院经营体制、人事体制改革计划。其中，医疗机构投资领域向民间资本开放、引导民间资本投向各类医疗服务领域，同时规范其为大众提供各种健康产品，有效地补充政府投资医疗机构的不足，带动政府医院实施人事体制改革和经营体制改革等可能是各级政府，尤其是经济欠发达地区实现前述改革目标的首要环节或关键环节。综观世界潮流，医院向民间资本开放已不仅仅是发展中国家的特殊任务了，就连当今一些社会福利水平极高的发达国家也同样在思考和探索减少政府直接投资医院，并大力引导民间资本投向医疗服务机构的公共卫生体制改革。如著名的福利国家加拿大的安省宾顿126)78923地区近期就正在实施公私合营的医院改革计划。美国、澳大利亚等国也基本都是采用政府投资与民间投资相结合的办法来为全社会提供不同领域、不同层次、不同特色的健康服务。在我国，是否存在大力改革卫生投资政策的必要性及可行性？现阶段各级地方政府公共财政投资医院的行为是否有偏差？在引导民间投资医院的过程中遇到了什么问题？这两种投资体制下的医院存在什么矛盾，应该如何调节。政府应如何促进民间资本发挥卫生资源的有益补充作用并引导其与公立医院共同发展，良性竞争，最终携手完成国民健康任务5政府应如何高效使用公共财力，重点解决国家公共卫生保障体系急需资金等，这一系列问题都是卫生体制改革的关键环节。要解决这些问题在较大程度上依赖于政府主管部门如何正确实施政府卫生投资政策改革以及如何解决规范民营医院经营行为和改善民营医院经营环境的重大问题。下面是笔者就当前这类问题的一些观察与思考：1、政府现行医院投资政策的误区当前，卫生体制改革刚刚开始，还远远没有涉及到一些社会矛盾集中的敏感区域，一嘲非典”战役更使卫生事业改革的推动者显得谨慎和局促不前，各级政府在卫生投资体制方面更是显得缺乏统筹兼顾、自上而下的合理安排。其中，尤为突出的问题是全国各地到处可见各自为政的医院投资的政府行为，从中央各部、局、委，各大型企业到全国各盛市、县、乡镇地方政府都是当前杂乱无序的医院投资主体。各级政府往往没有深入分析本地公共财力现状、政府医院投资能力与医疗市场需求总量、医院投资与社会效益、医院投资与经济效益、是否存在本地医疗机构结构性矛盾与分布性矛盾等问题，其投资行为往往带有明显的长官意志色彩。有的地方官员把医院投资视为一般经营性项目，像建经济效益性企业一样投资医院，希望与现有经济效益突出的医院分一羹汤；有的官员把医院投资当作形象工程来思量，希望建一所富丽堂皇的医院来标示自己的在位业绩，他们完全依据自己兜里有多少钱来决定政府的医院投资行为。这些现象在大中城市尤为突出：不少城市政府主管部门并未认真探索、量化分析本地常住人口、流动人口对医疗市场规模的需求有多大？有多少上级政府及中央直属医疗机构在为本地人口服务？这些医院相应的服务半径有多大？现存医院资源利用度有多高？病床使用率多高？本地区医疗机构总体规模有多大？辖区内应配置几所多大规模的综合性医院、专科医院及多少家社区医院&本地有无人民群众至关重要的、与基础需求有关的医疗技术项目缺陷&本级政府所辖医疗机构开展的医疗项目中哪些应该有所为，哪些应有所不为等重大问题。两种突出表现如下：（1）一些沿海发达地区政府常常动用大量公共财政在狭小的市区范围内重复建设医院大楼，添置大型医疗设备；也有一些财力雄厚的区乡政府甚至在盛市政府辖属的高等级医院旁边花数千万、上亿元的资金重复修建大型综合性医院或将中小型医院改造成大型综合性医院，形成方圆不足几平方公里的范围内并存好几所高等级配置的医院，而相对缺少解决基础医疗问题的社区医院，从而造成本地区综合性医院、专科医院和社区医院结构、总量与布局的失控状态。如果加上一些仅仅为利所趋的民营医院投资者盲目涌入，其结果必然是各种类型、各种体制医疗机构的恶性竞争，终将导致政府和民间卫生财力资源的巨额浪费。（2）在公共财力薄弱的地区，政府将有限的财力平均使用，遍地“撒芝麻”。显然，这种财政支持力度无法确保公立医院的正常运行，就只好在政策上让其放任自流，靠违规经营来维持公立医院运行或任其自生自灭。另一方面，这些地方政府虽然面临卫生财政投入困境，但并不注重正确引导民间资本投向医院建设，努力为其创造公平的、良好的经营环境，促进其健康发展，发挥为国民健康服务的积极作用。在上述政府行为指导下，当地医疗卫生水平必然显著落后于其他地区，人民群众的健康需求必然得不到基本保障，更不用说去满足时代发展的个性化健康保健需求。笔者认为这两种状况都是当前各级政府卫生投资行为失误所致。2、政府卫生财政重负与医院投资改革的必然性目前，从中央到地方各级政府公共财政主要承担着以下卫生事业的财政重任：（1）筹集和补充社会医疗保障金；（2）公共卫生、检疫经费；（3）传染病控制体系经费；（4）基础医学研究经费；（5）卫生机构行政管理经费；（6）医学教育和大众健康教育经费；（7）投资兴建或改造政府医院；（8）保障政府医院运行、维护费用。当前，随着社会发展，科技进步，人民群众健康需求水平日益增加，各级政府公共财政要完成以上几大任务已显得越来越不堪重负，且常陷入顾此失彼的尴尬局面，现实已迫切要求通过大力实施卫生投资体制改革来缓解政府实际上并可不能承担的公共卫生财政重负。若不尽快改革，政府将面临公共卫生建设停滞不前，各项事业相互牵扯的“怪圈”，肯定难以应对可能不断发生的诸如“非典”之类的公共卫生突发事件。但不可否认，要实施卫生投资政策改革，各级政府面临着诸多难题：如哪些公共卫生领域政府应予全力支持，哪些应部分支持，哪些政府应完全放弃呢&通过大量、仔细地观察分析不少人认为：筹集社会医疗统筹保障金是保证人民群众基本人权的头等任务，随着社会进步，政府只能加强筹集社会医疗保障金的力度，且应不断提高社会医疗保障水平和扩大医保覆盖范围。如逐步覆盖到广大的农村人口等。显然，这是各级政府永远不能回避的首要任务，是“三个代表”思想的具体体现，只能加强，不能削弱。其次，公共卫生、检疫、传染病控制、医疗行政管理、基础医学等领域均是目前难以用市场化手段运作，且难以产生直接经济效益，属于政府不能放弃管理的卫生公益事业。这些领域民间资本一般不会涉足，只能依靠公共财力来完成其对大众健康承担的保护任务和实现它们所代表的社会文明和进步。因此，上述四大任务是政府必须用公共财力重点支持的领域，无论怎样改革政府都不可能放弃其公共财政的投入政策。笔者认为，各级政府卫生职能需要在医疗改革中重新定位的财政支持领域包括：医学教育、医院建设及医院运行保障投入。目前医学教育领域正逐渐随其他高等教育形式实现产业化，但尚未彻底市场化，也还存在不少问题，但教育改革的总体趋势是值得肯定的。因此，民办医学教育肯定也会随同其它专业教育一样逐步增多。另一方面，从目前各类医院运行环境来看，政府也同样具备了从医院建设、医院运行与医院管理的财政重负中解脱出来的基本条件。当然，实现后一目标的前提条件是政府能否有效引导民间资本投向卫生产业，开创全社会各类医院良性竞争的公平局面。只有这些政策的成功实施，才能真正有效减轻政府公共财政在医院投资、维护、保障人员工资方面的沉重负担，然后集中财力支持国家无法回避的公共卫生领但是，有人认为现阶段医院运行主要靠国家财政补贴，离开国家支持大多数医院不能生存；民营医院如严格执行政府基本医疗服务价格，诚信经营也同样不能生存。因而，政府如放弃对医院财政支持，开放医疗市场必然导致医疗价格大涨，医疗秩序大乱，严重损害大众健康利益。据此理论，政府是似乎不能放弃支持公立医院的财政政策，更不能全面开放医疗市场，允许民营医院来与公立医院抢市场，夺饭碗。他们的结论是政府目前只能背上沉重的医院负担，维持现状，无所作为。政府医院投资政策就真的无法改革，没有改革可行性了吗3、政府改革医院投资政策可行性分析要决定现行公立医院是否能脱离政府财政支持，独立经营，即应全面分析医院现阶段经营现状，尤其是亏损与赢利诸多因素。3.1、医院亏损因素分析3.1.1、医疗机构布局不合理。在一个区域范围内大型综合性医院、专科医院、社区医院重复布局，医疗市场总量供大于求，势必使夹在其间的中小型医院难以生存，亏损难免。3.1.2、机构臃肿，人浮于事。不少政府医院机构臃肿，非医技人员比例很大，一线医务人员不足，经济运行效率极差，亏损难免。3.1.3、体制落后，服务单一。医院长期在计划经济框架下运行，缺乏激励机制、竞争机制，服务模式单一、呆滞，不能满足人民群众的日益增长的健康需求也是公立医院重要的亏损原因。3.1.4、设备陈旧，技术落后。因长期亏损经营，医院失去自我改造能力及设备更新能力；一些公立医院医技人员没有知识更新，医疗技术陈旧落后，不能解决病人临床实际问题。3.2、医院赢利因素分析3.2.1、实力强劲、学科综合。以医科大学为依托的附属医院和学科综合的大型医院往往凭借其综合学科实力，基础医疗条件优越，且能紧跟现代医学进展，不断进行技术革新等优势，在医疗市场中常常获得普遍承认。这些医院多数能赢利(即能满足标准的折旧率和一定水平的资产增值率的赢利标准)。3.2.2、专科特色明显。一些有一定规模的专科医院，其专科技术力量总体强于综合性医院，因而能聚集相当一部分专科病人资源，且这些常常是一些自费就医病员，如眼科、口腔科、性医学、生殖医学、产科、儿科等专科医院，它们也多数能达到赢利标准。3.2.3、实行现代管理体制，服务紧跟市场变化。正确应用激励机制、竞争机制、分配机制，服务模式灵活，能最大限度地调动医技人员工作热情，从而有效满足人民群众的医疗保健需求，具有良好的服务品牌也是一些医院能够赢利的基本条件。3.2.4、机构精简，无人力资源浪费。医务人员技术力量过硬，设备精良，设备使用率高，有良好的技术品牌的医院常常能赢利。从以上亏损或赢利因素分析可见，除医院改造、设备更新与政府投资有关之外，其资源布局、学术背景、学科优势、管理模式、综合技术水平、人力资源利用、设备先进、环境优化、服务温馨等成功因素均与政府投资还是其他形式投资无关。事实上，不管医院属于哪种经济成分投资，只要具备了这些条件就都能具备自行完成医院改造、设备更新的任务；不具备这些条件，即使政府投入了大量资金、设备、土地与优惠政策，也仍然不能保证其进入年年赢利的运营轨道。3.3、医院赢利隐性因素分析现实中，有一个无法回避的问题，就是上述医院实现赢利往往含有以下几项隐性因素：(1)经营非基础医疗项目。基础医疗项目国家定价多低于成本，因此，医院往往要开设一些自费医疗服务项目来拓展赢利空间，如开设优级病房、附加人文服务、近视、假牙、美容、减肥、人工生殖、特殊保舰咨询等自选项目等等，否则难以赢利。(2)分解医疗收费项目。有相当规模及技术水平的大医院往往自行将政府主管部门制定的不合理的医疗价格标准进行分解收费，以抵消那些远远脱离价值规律的基础医疗项目价格所致亏损，使医院的经营收费标准基本符合其价值规律。(3)与药品制造企业争夺利润空间，想方设法使药品利润率大于或远远大于15%的购销差率。(4)开展价格限制不严的高新技术项目或边缘医学项目，从中获取超额利润。由此可见，没有一定学科规模、综合技术实力、良好品牌的医院就难以大幅度利用上述“法宝”变相违规地获取自己生存所需的利润。很多医院若失去上述“法宝”可能都难以达到赢利标准。但实事求是地讲，虽然目前医疗市场有点乱，但多数公立医院按照上述标准收费也基本符合医院经营的价值规律。多年来，这一价格水平也已被多数患者事实上所承受，也被政府所默认。这一事实表明，目前医院的正常运行成本与利润已经能为老百姓消费水平和社会医疗保险金的支付水平所支撑。如果，政府主管部门尊重现实，本着实事求是的原则，重新审定各级各类医院基础医疗价格体系，使其基本符合价值规律，并要求医院严格遵守，不得分解，在这种既成事实的价值范围内，医院通过运行机制改革，服务模式改革，提高人力资源利用率，不断追求高新技术等就完全能具备生存、发展空间，从而脱离政府的财政支持，独立经营，自我发展。政府就可以从维护、补贴、保障医院运行的财政负担中解脱出来。另一方面，以此价格标准推断，如医院能成功经营，就可能具备了获取利润的潜在空间，也就凸现了资本在医疗市场的投资价值，民间资本就具备了填补本地区医疗机构结构上、布局上、服务项目上政府投资不足的现实性。随着民间资本进入医疗市场，政府就有可能逐步脱离在医院建设、改造、维护、保障运行上的财政负担，而转向支持其他公共卫生领域。4、政府医院管理政策与民营医院经营现状在认识上，不少地方政府并未认识到开放医疗投资市场的社会意义，他们也未能认识到民营医院的进步作用，当然也缺乏对民营医院经营行为的规范管理与必要支持。显然，若民营医院缺乏良好生存环境，不能发展壮大，民营医院投资者不能获得正常利润，政府就根本不可能实现医疗体制改革的最终目标。目前，一些地方政府是如何实施医院管理政策，这些政策是否有利于引导民营医院健康发展呢,4.1、政府财政双重埋单政府财政卫生开支中一边要筹集社会医疗保障金，一边又不断用大量资金去建设、管理和维护政府医院，结果是社会医疗保险金支出越来越多(这符合社会经济发展趋势)，同时政府向医院投资也越来越多(再次埋单)，政府既要为病人埋单，也要为医院建设埋单。随着社会医保支出增大，医院的硬件投入、技术投入也越来越大，这形成了一个“怪圈”，即政府没有从投资的医院中获取经营利润，也没有从政府医院经营所得中回笼一部分社会医保资金。与此相反，随着医保开支的增大，政府在医院方面的开支也随之增大。这个“怪圈”逼迫政府公共卫生财政开支不断膨胀，成为既要为老百姓看病买单，又要为医院建设、运行、管理买单的“冤大头”。产生这个怪圈的根本原因是政府优惠扶持公立医院，不计经营成本的政策：政府既不考核公立医院的经营业绩，也不考核政府投资医院的资本回报。可以想象，在这种医疗市场中，有几个民营医院有实力能与受到如此国家财力呵护的公立医院竞争呢,如果没有民营资本参与医疗市场投资竞争，政府能从公共卫生财政重负解脱出来吗,4.2、政府医院投资政策与民间资本投资矛盾目前，政府在民营医院投资领域有两大失误：一是盲目审批。政府没有认真论证医疗资源总量及医疗机构布局，对于本地需要利用多少民间资本来补充投资哪些类型的医疗机构等问题缺乏宏观控制。甚至一些地方政府一边在审批增加民营医院，一边又在盲目动用地方财政大兴土木投资改造公立医院，希望其与所在地的民营医院、上级政府医院、中央直属部门的医院攀比、竞争。这种政策直接导致医院间的恶性竞争，竞争结果常使得民营医院处于劣势，导致无政府扶持的民营医院投资失败。另一种失误是政府封锁民间资本投资医院，保护公立医院免于竞争，从而保护其落后的经营方式，落后的技术水平。即使如此，如果当地无财力去维持政府医院生存，加之无经营之道，这些医院最终也仍然难逃倒闭的厄运。上述两种政府行为的共同特点是不能有效引入公平竞争机制，要么造成混乱的恶性竞争，要么封锁一切有益的良性竞争。可以想像在这种地方难得会有成功投资、成功经营的民营医院，也就肯定不会形成有效利用政府、民间两大资本为当地老百姓健康产业投资的良好局面。4.3、医院属性分类政策质疑按现行政策，政府以医院投资渠道将其分为营利性医院和非营利性医院，其中政府投资管理的医院均为“非营利性医院”，股份制或民营医院均被鼓励成为“营利性医院”。而且，政府还以诸多配套政策，如限制社会医疗统筹金支付给非营性医院。更严重的是，在这种政策下，广大人民群众多错误地认为营利性医院必定要赚高额利润(少数个例的确如此)，非营利性医院是不赚钱的(事实上很多公立医院利用其品牌，实际收费远远高于许多民营医院)，因此，既便是自费就医的人群也不加考虑地选择公立医院治玻在如此打压之下，民营医院当然无力参与竞争，同时也失去了基本生存空间。多数民营医院被迫选择从事极具个人隐私特性的医疗项目，如性并美容、整形、瘦身或百分之百需要自费、价格管理不严的医疗项目，如近视校正、牙科正畸及医学界为之头痛棘手的项目(乙型肝炎、恶性肿瘤等)来经营，并从中获得一些不正当利润。它们根本无法，也无力从事基础医疗项目，更不用说经营与民众生命有关的基础医疗项目。这就不难理解在全国绝大多数地方民营医院还不能有效发挥弥补社会医疗资源不足的巨大作用，更不用说起到减缓公共财政医院投资压力的作用。4.4、卫生执法对民营医院更加严厉前面提到公立医院获取利润的隐性因素，在卫生执法检查中一些有特殊行业背景的特权医院(不便指出)往往不被检查，政府医院也往往能被自己的执法部门所包容、理解。民营医院若不使用贿赂杀手锏，则难逃处处被处罚的厄运。只有当政府合理制定价格体系，真正开放公平竞争的医疗市场，政策与法律公平对待不同投资主体的医疗机构，执法公正，还就医自主权给患者，最终让市场力量真正成为医院生存发展的主宰时，才会解决公立医院和民营医院都享有平等发展权的诸多问题。4.5、民营医院经营现状与前途展望目前，除少数城市已经在大力推进医疗市场开放，采取公平对待民营医院与公立医院的政策之外，多数地方民营医院经营举步维艰，它们戴着“营利性医院”的帽子，多被排除在为大众健康服务的领域之外；它们在医疗市场中没有平等竞争的权利，生存空间极小，若要赢利往往得违规。与此相反，政府医院在政策的庇护下人员臃肿、机构庞大、缺乏竞争、活力不足、浪费严重。这种现状导致政府公共卫生投资需求日渐增多，导致政府公共财政不堪重负，民间资本投资效益也同时下降的双重副作用。在这些地方政府相关政策引导下造成公立医院与民营医院不是相互补充、良性竞争关系，而是对立的你死我活的敌对关系。笔者认为，政府若在以下方面有所作为，有可能促进民营医院快速发展，让政府从医院投资、医院管理、保障运行的公共财政重负中解脱出来：（1）重新审视医疗资源布局。将存于本地区的中央部门所属、上级政府所属、本级政府所属的全部医疗资源和现存民营医院资源进行通盘审视，重新布局。将重叠的、落后的和效益差的公立医疗机构“关闭、合并”。以科学配置医疗资源为原则，合理整合公立医院人力资源、设备资源、土地资源。对不符合行医条件的民营医院也要进行整合、改造，使其符合资源合理布局的大原则。形成不同所有制的，与本地区人口现状、医疗保健需求水平相适应的，布局合理的，大型综合性医院、专科特色医院、社区保健院等三级医疗机构为基本框架的社会医疗服务体系。（2）转变医院经营机制。政府将那些基本能维持良性运转，有一定自我发展、改造能力的公立医院改制为国家所有、自主经营的实体，且将其完全推向市场，实行经营独立核算、全员聘用制的新型医院运行模式。同时，医院管理者必须接受国有资产保值、增值的业绩考核。目前，杭州等地赋予民营医院与公立医院完全平等的权利与义务，促进其在公平的经营环境中参与市场竞争的医疗体制改革措施，正是这一改革理念的具体实践。（3）公私合营改造医院。将有一定医疗市场，且符合医疗资源合理布局条件，但设备较为落后，技术力量较为薄弱的现存全民所有制医院进行投资主体改造，借助其他经济成分投资改造医院，实现设备更新、技术提升的改造任务，最终成为多种经济成分的医院。（4）引导民营医院健康发展。在符合本地区医疗资源合理布局的大前提之下，针对现存三级医疗机构布局中的结构缺陷和项目缺陷，引导民间资本投入建设所缺医疗机构，以替代政府在这一领域的投资任务，并通过政策与法规，扶持与帮助，使其发挥与政府医院同样的医疗保健职能。（5）开创公平竞争的医疗市常运用法制、政策手段制定本地区医疗市场开放准则，以市场化标准公平对待不同所有制、不同权属、不同类型的医疗机构，社会医保政策只能按医疗机构技术等级、规模等级、收费标准、服务项目分类等原则予以划分、指定，绝不能按所有制关系将医院分类；在医疗统筹报销，经营税率方面区别对待。否则，难以实现利用全民资源提高国民健康水平的最终目标。遗憾的是，上述格局并未形成，政府主管部门对此在认识上并未统一，民营医院目前还没有获得健康发展的空间，诚信经营的民营医院投资者并不容易获取正当收益，更不用说发挥为政府解忧，为人民健康服务的作用。因此，要将现行以公立医院为医疗服务市场绝对主体的医疗市场格局改变为国家、民营医院相互补充，平等竞争，共同繁荣的医疗卫生市场格局，必然要经过痛苦且相当漫长的过程。